迷思 - 大麻
許瑞蘭

1954年英國作家和哲學家赫胥黎（Alford Huxley) 出版了 "Doors of Perception (感知之門）" 詳細闡述他在1953年五月使用仙人掌( mescaline)的迷幻經歴。他形容是「從純粹美學到聖禮的視覺」體驗。赫胥黎喜愛靜思冥想，對精神靈性很感興趣，他知道在某些宗教有時會使用藥物來體驗內心深處。

1972年美國人類學家Carlos Castaneda 出版 ”Journey To Ixtlán - The Lessons of Don Juan”(中譯：伊斯特蘭旅程 - 巫士唐望的世界)，書中描寫他在墨西哥的沙漠與印地安巫士唐望的偶遇，跟隨唐望這位精神導師踏上長達十年學習印第安文化的心靈秘境之旅。省思主流社會所追求的價值標準，重新發掘生命的課題與力量，真實面對自我。此書提到使用Psychoactive (心理精神活性) 植物的影響，這些精神藥物的知識是他在巫師學徒中的重要部分。

心理精神活性藥物會改變大腦的功能，影響感知、情緖、意識、認知或行為，有些能穿越血腦屏障，直接作用神經系統，改變神經傳導，產生興奮、抑制、放鬆、或愉悦快感，提高警覺性，持續使用可能產生依賴成癮的負面效果。大麻是當今世界上使用最廣泛的精神活性藥物之一，幾世紀以來直至現在仍為遊蕩的苦行高僧，巫士們使用。

最近世界各地掀起一股大麻合法化浪潮，一些西方國家已開放大麻在醫療和娛樂方面的合法使用，顛覆了過去人們對毒品的印象，大麻合法化的政策值得關注，因此讓我們談談大麻。

大麻有很多名字：Cannabis、Hemp、Pot、Weed、Marijuana…etc.，大麻是全世界最古老的栽培植物之一，主要用途為製造麻繩、穀物、纖維、娛樂、醫療和宗教儀式。關於大麻使用，古今中外皆見其跡，一萬年前的新石器時代的羅馬尼亞就有人類吸食大麻的證據，即羅馬尼亞的古代墓地中發現的大麻種子。由於大麻有鎮靜、興奮及迷幻效果，有些宗教也將大麻用於宗教儀式 (聖禮)，認為更能接近神，古印度教，Shiva 毀滅之神 (The God of Destruction) 將大麻識為神靈的植物，要信徒崇拜。

《史記•補三皇本紀》：「神農始嘗百草，始有醫藥。」根據中國傳說，神農氏發現大麻的治療功效，最古老的書面記錄大麻是《神農本草經》，記載著對大麻「多食令人見鬼而狂走……久服通神明輕身」。《爾雅翼》、《詩疏》亦都有記載，李時珍《本草綱目》更寫道：「大麻即今火麻，亦曰黃麻，處處種之。剝麻收子，有雌有雄，葉狹而長，狀如益母草葉，枝七葉或九葉，五六月開細黃花成穗，可取油剝其皮作麻，其梗白而有稜，輕虛可為燭心」。

2019年6月13日美國有線電視新聞網（CNN）報導，由中國大陸與德國學者組成的考古團隊在國際學術Science Advances刊登最新考古成果。他們在大陸新疆與巴基斯坦邊界的帕米爾高原（Pamir Mountain）一處古墓遺址中發現高濃度四氫大麻酚 （Tetrahydrocannabinol- THC）殘留物，THC是大麻中最主要的心理精神活性物質。推估是2,500年前帕米爾高原上先民焚燒並吸食大麻的直接證據。該報告推測，在古代新疆地區的宗教祭祀中大量使用大麻，火壇內焚燒能導致幻覺的植物 (大麻) ，釋放出刺激神經的煙霧和味道，旨在將人們的思想意識引導到某種特殊的環境中，與超自然溝通與聯繫。

在美國，大麻在19世紀和20世紀初被廣泛用於藥用，並且在1850年首次在美國藥典（US Pharmacopeia）中有所描述。有幾個因素導致大麻醫藥用途的下降，包括給藥劑量和頻率不確定，1937年對處方醫生加增大麻聯邦稅 (Marijuana Tax Act) ，以及化學合成和鴉片衍生藥物的普及。1942年大麻被從美國藥典中移除，1950年訂持有大麻處罰法規 (Legal Penalties for Possession)。二戰之後，美國出現了與“印度大麻俱樂部”類似的一群人，酗酒、吸食大麻，在極度興奮與混沌中創作，大麻並融入了嬉皮士文化。大麻遍布越南各地，許多士兵第一次在越戰吸煙，毒品使用在士兵中十分普遍。美國政府於1965年通過了大麻法案，將吸大麻視為違法行為。1970年，因當時政府不斷強調 ”大麻沒有任何醫療藥用價值”，美國又頒布了一個更加嚴格的禁毒法案，將大麻和海洛因、鴉片和古柯鹼等一併列為 ”一級管制藥物 (Schedule I Controlled Substance) “。管制藥物法案的通過，禁止所有大麻使用，除了刑事定罪之外，這一級管制藥物法規對大麻的採購施加了限制，從而嚴重限制了進行任何研究大麻的機會。

2012年11月，美國華盛頓州和科羅拉多州在公民投票中分別以55.3% 和54.9% 的支持率通過了將娛樂用大麻合法化，在全美開創先例。其內容包括允許21歲以上成年人合法購買娛樂用大麻，也可不經醫生建議，持有高達1盎司的大麻。烏拉圭在2013年12月通過大麻合法化，為世界上第一個通過娛樂用大麻合法化的國家，加拿大也於2018年6月立法通過，為全世界第一個允許私人販售娛樂用大麻的國家。

目前，醫療用大麻在美國境內 33個州，哥倫比亞特區，關島和波多黎各可以合法使用，伊利諾州剛成為美國第11個娛樂用大麻合法化的州 (將於2020年1月1日生效)。

美國聯邦法律禁止最嚴重「一級管制藥物」- 大麻，該法案事實上宣布了在美國全境（包括之前宣布合法化的州）大麻為非法藥物，因此聯邦警察可以在任何聯邦法律施行的地區，比如國家公園或聯邦大樓，進行逮捕。聯邦政府有權進入已經宣布大麻合法化的州進行執法。美國的聯邦法律和各州地方法律衝突時，以聯邦法律為準。2019年加州參議院投票通過立法 SB305 “Compassionate Access to Medical Cannabis Act or Ryan’s Law”. (同情獲取醫療大麻法 - 也稱為瑞恩法) ，要求醫療機構允許使用醫用大麻治療身患絕症的人。長期以來，醫療機構必須遵守聯邦法規，大麻為一級管制藥物，如果一家醫療機構違反聯邦法，危及醫療機構的CMS ( Center of Medical Care and Medicaid Office)認證，並危及其DEA ( Drug Enforcement Administration) 註冊。聯邦資金的損失和DEA註冊的撤銷對醫療機構來說是大災難，因此醫療機構無法繼續營運。

大麻植物 (Cannabis plants) 含有460多種化合物，其中2種最常見眾所周知的大麻素為四氫大麻酚 (Tetrahydrocannabinol - THC) 和大麻二酚 (Cannabidiol - CBD)。1963年由以色列化學家Yuval Shvo鑑定出大麻二酚 (CBD)的化學結構，1964年Mechoulan分離出四大麻酚 (THC)。

THC 及 CBD 對人體的藥理效果有所不同。主要差別在於THC被認為是一種心理精神活性物(psychoactive)，可使人產生幻覺、焦慮和妄想。大麻的幻覺、精神副作用及成癮性主要是由THC造成的，THC會影響短期記憶力，降低人體活動力，四肢運動能力，讓視覺混淆, THC有減少動脈阻塞的效用，在一些疾病上也有治療效果。去除THC不代表就可以去除所有的不良副作用。由於焦慮，注意力受損，記憶力和運動協調等不良反應，心理精神活性效應在某種程度上限制THC醫療用途藥用。在大麻成分中，THC 是最多人探討關注的，相關研究最為透徹，其具高度脂溶性，且可穿透胎盤。

CBD是大麻的另一種生物標誌物，為推動醫用大麻合法化的實證。在臨床試驗劑量下，CBD 並不會直接活化第一型及第二型大麻素接受器，因此沒有THC相同的心理精神活性作用，不被認定為 ”心理精神作用物質” ，不會產生與THC 相關的快感(high) ，CBD 製成的藥品對治療癲癇病非常重要，此外還有止痛的醫療用途，甚至可以緩解THC導致的精神分裂等疾病。雖然2018年Food Drug Administration (FDA) 已批准其用於控制治療兒童癲癇和成人癲癇症，但是其副作用以及其他療效尚未明確。

CBD 和 THC 在化學上都類似於我們人體自身有的內源性大麻素 (endocarnninoids) ，並與我們的大麻素受體 (cannabinoid receptors) 相互作用，一些關鍵差異決定如何使用它們。內源性大麻素在體內屬於極微量卻強效的訊息傳導分子，多作為神經調節素（neuromodulator），所以內源性大麻素系統的功能可說是包羅萬象，幾乎參與體內所有生理機能的調節及病理狀態的形成。

內源性大麻素系統中包含關鍵的大麻素受體，分為第一型(CB1)與第二型(CB2)。 CB1主要位於中樞與週邊神經系統，也包含許多器官和組織，目前已知CB1在大腦含量最多，此受體除作單純的細胞訊號傳導外，還能活化一系列下游的訊號通路。CB2則主要位於免疫系統的組織，如脾臟、扁桃腺、免疫細胞、單核白血球及皮膚的角質細胞。吸食大麻所產生的心理影響，還是以CB1為主，其可能導致精神狀態和認知功能上的變化。而免疫的保護或週邊的止痛（不具有中樞神經作用或副作用）者，則透過活化CB2。心理精神活性會強烈影響人們的精神狀態及對周遭的感官知覺，甚至影響注意力、認知能力和學習歷程，引發快感(High)。

儘管娛樂大麻消費者和醫用大麻患者使用的產品來自相同的大麻物種，但它們通常用於不同的目的。娛樂和醫學大麻使用者經常基於期望的效果而尋求具有各種組成成分的不同的大麻產品。娛樂大麻使用者經常尋求THC高的大麻產品，有心理精神活性成分。儘管醫用大麻患者也可能會選擇具有THC高含量的產品，THC為主的菌株通常用於治療慢性疼痛，但患者通常會尋求其他潛在治療性大麻素含量較高的產品。醫用大麻房出售的大麻菌株通常富含CBD，CBD為主的菌株不會引起與THC相關的心理精神活性作用。隨著使用頻率與劑量的不同，不同的體質，每個人抽大麻可能都會有不太一樣的反應。

今年九月AARP Bulletin 的cover story 「Medical Marijuana - your questions and what we know today」 是由在健康、醫學、科學領域寫作屢獲大奬的名作者Sari Harrar 訪談各界人士寫成十頁的報導，非常值得一讀。儘管大麻被聯邦政府列為最嚴重「一級管制藥物」，AARP董事會認為新的證據表明大麻有助於醫療，AARP批准了一項政策支持在合法化的國家使用醫用大麻，並支持進一步研究大麻素的醫療用途，以幫助減輕疾病的症狀和副作用。

2018年11月 FDA批准了Epidiolex®大麻二酚口服溶液用於治療嚴重的癲癇形式。Epidiolex® 含大麻素（CBD），對於 LGS和Dravet患者而言，其價格要比未經批准的 Online 和大麻dispensary 產品便宜。Epidiolex®的治療估計價格為每年 $ 32,500。目前，人工合成的大麻素Dronabinol及Cesamet 是合法的處方藥物，abiximols（美國商品名Sativex）是一種特定的大麻口服舌下霧化噴劑，每次噴灑劑量為2.7 mg THC和2.5 mg CBD。2005年在加拿大、英國和西班牙獲准用來以緩解與多發性硬化症相關的疼痛。目前初步研究結果顯示這可以減少鴉片類止痛藥的使用劑量及副作用，可望大幅減少因鴉片類止痛藥造成的死亡及成癮，鴉片類藥物成癮是美國的重大危機。

2015年《新英格蘭醫學》上的回顧性文獻指出，在近年來美國街頭流竄不少強 效大麻品種時，必須重新對那些過往指出大麻「沒那麼危險」的研究存疑。今天的大麻的強度和在60年代使用的確實存在嚴重差異。長期大量服用特別強效的品種絕對會有害，吸食高劑量的強效大麻品種，也可能會在吸食後的急性期增加中風、心肌梗塞的風險，許多研究顯示，對未成年人，長期服用強效大麻品種會改變發育中大腦的成長並造成某種程度上的智力損害。秘密大麻種植者，幾十年來一直在進行雜交育種大麻，並選擇效力最高的植物來創造更強大麻。研究顯示1995年大麻 - THC（負責大麻欣快 High 的化合物）含量平均為4％，到2017年含量升至17％，其中大麻菌株的 THC含量高達28％，濃縮度高達85％至90％。

許多含有大麻成分的飲料及食品 (Marijuana Infused Products - MIPs) 的包裝非常吸引孩童，包裝就跟糖果如出一轍。從蘇打飲料到冰淇淋，都可能含有大麻的成分。相關規範令人憂心，因此在包裝上，MIPs 要有明顯且極大的標誌，清楚說明產品內含有大麻，並標註 THC 的含量及警告標語。

新興經濟 - 大麻產業化充滿商機，全球的「大麻熱」各行各業不得不正視這現象。歐洲最窮的國家之一阿爾巴尼亞，一個接一個的農莊改種大麻，催生出數十億美元的加工品。MassRoots是大麻社區的社交網絡，截至2016年6月，它估計有900,000個用戶。「大麻投資攻略」、「大麻初創企業推介」等隨處可見，甚至出現比特幣，華爾街正為「大麻股」瘋狂。Canopy Growth Corporation是一家位 於Ontario, Canada的大麻公司，於2013年創立，2019年4月Canopy已成為全球最大的大麻公司，按市值估計 $9.4 billion。對於大麻的科學與醫學研究，也不斷有許多突破性的進展，不少生產大麻的公司也都已經開始研發具有高度醫療價值的品種。其他州政府的陸續解禁與公投，到了2020年，美國大麻產值可望躍升至250億美元。

在加州的481個城市中，只有118個城市允許娛樂大麻店面。截至2019年2月，加州目前只有25％的司法管轄區允許成人購買。大麻零售法令的城市想要有足夠的商店來滿足需求，聖地亞哥市場上的大麻零售許可證售價在5-10 百萬美元之間！

大麻商店（Marijuana Stores/ Dispensary)由 Bud tender在大麻商店調賣 (沒有證書，只是長時間從事大麻地下行業)，美國現有幾州有法規需要醫療人員。隨著大麻禁令逐漸解禁，相關產業迅速興起，具有大麻知識的專業人才需求大增。北美數間大學紛紛成立與大麻有關的科系與學程，有藥學院開課，培養學生迎向新一波「綠色淘金潮」。美國北密西根大學加開四年制「醫療植物化學系」，第一年就收到 300多名學生的入學申請。全世界第一個將大麻完全合法化的加拿大早就面臨了大麻產業人才短缺的問題，即便有十幾間大學加開相關科系，人才依舊供不應求。

大麻無法自由在國際市場買賣，只能根據國際麻醉品管制局嚴格規定進出口。筆者持有台灣和美國東西兩岸，紐約州和加州藥師執照四十多年，親友笑稱我是”International Official Licensed Drug Dealer” 。

1971-1972年我在衛生署藥政處協助編中華藥典，知道大麻曾編載在美國藥典 (USP) 及美國國民處方(National Formulary) ，大麻雖非萬靈丹，但在醫療領域中有用。從精神藥物學的角度看，是藥物不是毒品，好比古柯鹼、安非他命都曾經是作為醫療用途，只是藥物的壞處大於好處，才逐漸於醫療上棄用。一般而言，管制藥品包括精神藥品、麻醉藥品或是濫用時可能會成癮的藥品，但在醫師處方下，依醫療用劑量使用，成癮可能性低 。法律政策，倫理道德至今仍有不少爭議。

美國青少年最熱門濫用藥物為大麻，約佔16~18％，英國《衛報》刊登的一篇調查稱，超過1500萬英國人（也就是每3名成年人中就有1人）曾經使用過，每天吸食大麻者患抑鬱症的機率比一般人多5倍。如果在15歲前開始吸食大麻，患上精神分裂症的機率也會高4倍，年青人吸食或口服大麻後，大大增加了患精神病的危險 (精神分裂症和雙重人格等)。吸食了極高濃度與量的大麻後，認知能力受損，記憶感知扭曲，出現脫離現實（Disassociation）甚至會因為幻視跟幻聽，出現恐慌症。

大麻是一種令人上癮的心靈改變藥物，我不同意大麻娛樂合法化。青少年使用大麻率增加，社會犯罪問題的風險，大麻相關的車禍和發生，政府將大麻娛樂合法化會誤導年青人誤以為吸食大麻是安全的行為，政府社會都不該對大麻這種可改變一個人精神狀態的物質作寬鬆規管。DUID（driving under the influence of drugs）相關規範，是另一個令人頭疼的問題。法規相關的配套措施沒有跟上，許多警方人員，並沒有受到如何檢驗血液裡THC 濃度的訓練。

後記

1. 2017年參議院94號法案嚴重疾病定義：愛滋病；厭食；關節炎；惡病；癌症；慢性疼痛；青光眼；偏頭痛；持續性肌肉痙攣（例如與多發性硬化症相關的痙攣）；癲癇發作；嚴重噁心；任何其他慢性或持續性醫學症狀。
2. 2016年成人大麻使用法：擁有有效MMIC的患者在購買醫用大麻，醫用大麻濃縮液，食用醫用大麻產品或局部大麻時無需繳納銷售和使用稅。
3.醫用大麻識別卡（MMIC - Medical Marijuana Identification Card ) 幫助執法人員確定持卡人在特定條件下能夠合法擁有一定量的醫用大麻。
4. 醫用大麻識別卡計劃( Medical Marijuana Identification Card Program – California) 公共衛生部（CDPH）的MMICP，以創建一個州授權的醫用大麻識別卡（MMIC），以及用於驗證合格患者及其主要護理人員的註冊數據庫。不維護醫生名單，也不提供轉診服務。
5.醫用大麻醫生的名字電話可以上網查，也可以從大麻商店的網站找到合格的大麻醫生。 有些大麻商店有駐站醫生，因此您可以通過大麻店預約。
6.如果您的病症符合使用大麻資格，醫生會為您寫一張醫療卡推薦書。您再去 San Diego County Office 填寫申請問卷表，交申請費後拿到醫療大麻卡，再去大麻店買。有些大麻商店會讓您先以推薦書買大麻。但是最好先申請到大麻卡以避免任何法律麻煩。
7.當您申請到醫用大麻卡時，醫生會給建議，而不是大麻處方。您要去大麻商店買大麻。大麻店有令人眼花繚亂，各式各樣的產品，就像一個成人糖果店，有乾大麻，有花有草，乾燥樹脂被壓縮成各式形象，球狀、棒狀、酊劑、油膏、錠劑、膠囊、香脂、乳液、蘇打飲料，皮膚貼片，大麻vape噴呼筆，肉桂、巧克力、松露、不同口味的蛋糕、糖果和餅乾，都含有大麻的有效成分。您可以找到如樹脂或蠟式高强度的濃縮物，或購買密封袋、自己捲煙吸，加拿大首推大麻啤酒。出售產品州州有異，必須小心的選擇。免費的試用樣品及在店裡使用大麻均屬違法。