醫藥簡訊 2-血糖的動態平衡與糖尿病治療方針
(Blood Glucose Homeostasis and Diabetes Therapeutical Guideline)
石通 (Stong)

近代美國糖尿病患 (Diabetes Mellitus, DM, type 1 & 2) 好像瘟疫一樣一直擴展增加，第2型糖尿病患佔80-90%。在2010年,65歲以上的人有糖尿病的，約佔 30% (11million) 的人口，20歲以下病患約有215,000。每年花在糖尿病的治療費用約高達1740億元。糖尿病是新陳代謝疾病,特徵是高血糖(hyperglycemia) 。 慢性的高血糖會導致器官長期性的破壞，喪失功能，及衰竭，以及引發主要大血管病變(macrovascular) ，比如心血管病因引起的死亡，非致死性心肌梗塞，及非致死性中風 (death from cardiovascular causes, nonfatal myocardial infaction，nonfatal stroke);主要小血管病變，比如新或惡化的腎病變或視網膜病變(new or worsing nephropathy, or retinopathy);以及神經病變(neuropathy)。糖尿病是主要的寂寞殺手病(silent killer diseases)之一 ，而因此病死亡人口佔美國第七位。

病理生理學 (pathophysiology)1-6
許多因素會導致第二型糖尿病(T2DM, Dibetes Mellitus) ,主要是a.胰島素不足(insulin deficiency)1,2,3 -由於不充分的insulin分泌；b.胰島素對抗 (insulin resistance)1,3 -來自器官組織減少對insulin的反應；c.肝臟增加葡萄糖產量(increased hepatic glucose output)3,4-一般高胰島素血症(hyperinsulinemia)及高血糖 (hyperglycemia) 是抑制肝臟增加葡萄糖產量，但肝臟反而逆轉這作用而增生葡萄糖，而病人在禁食下血中胰島素是正常的2-4倍，可見肝有胰島素對抗的存在；及d.脂肪細胞的功能障礙(adipocyte dysfunction)3,4-積存在肌肉、肝及其他內臟脂肪體的細胞含有過多的脂肪產生脂毒性(lipotoxicity) 。由於胰島素對抗，減少儲存三酸甘油脂,增加 脂肪分解作用(lipolysis) 而釋出脂肪酸到循環系統，在肌肉及肝臟又增生胰島素對抗,更削弱 insulin的分泌。

胰島素從β-cells of the islets of Langerhans(胰島)分泌出來。胰臟約貯存 200 unit 的胰島素，但每日釋出約50 unit。一般是以6分子的胰島素加上2分子的鋅離子聚成一團的方式儲存在胰島,一旦被β-cells分泌出來，又分解為單分子、以利於擴散進入血管。一般的作用是減少糖異生機制 (Gluconeogenesis) ，減低蛋白質分解(Proteinolysis) 及降低脂肪分解(Lipolysis)，而增加氨基酸( Amino acid ) 的攝取，蛋白質的合成，三酸甘油脂的儲存，以及鉀離子的攝取2。胰島素分泌不足可發現在糖尿病人身上，他們的β cells組織體縮小約20-40%，而β cells功能則失掉50%。檢定他們的胰島素敏感性(insulin sensitivity)5 及β cells功能，每年約穩定的減低4%，相對的A1c會增高。削弱的胰島素分泌、常因胰島素對抗而惡化，轉而削弱葡萄糖攝取，進而造成葡萄糖使用低效率，終致細胞以脂肪及蛋白質取代葡萄糖來消耗。糖尿病患的胰島素對抗(insulin resistance)很複雜，可能包括胰島素介導的細胞訊息傳導路徑 (insulin-mediated cell signaling pathway) 6出問題，在肌肉，來自胰島素刺激的糖原(glycogen)產量減少，及胰島素受體(receptors)3 減低，特別是在肥胖人的肝臟、骨骼肌、脂肪組織。所以胰島素對抗也是引發肝臟增生葡萄糖產量的主因。

很多器官系統涉及第二型糖尿病的葡萄糖不耐症(glucose intolerance) 的發展，如肌肉、肝臟,β細胞，α細胞(產生超高胰高血糖素症；hyperglycagonemia),脂肪細胞(加速脂肪分解；lipolysis),胃腸道(引發腸促胰島素缺乏/胰島素對抗；incretin deficiency/resistance),腎臟(增加葡萄糖再吸收) 及腦。一般有葡萄糖不耐症的人的胰島素敏感性(insulin sensitivity)約喪失40%,胰島素的分泌卻惡化3-5倍。及早的治療可以阻止或減慢β細胞功能的喪失。

血糖的動態平衡 (Blood Glucose Homeostasis)3,7-13
正常的血糖是由胰臟βCells(分泌荷爾蒙insulin, amylin) 和αcells (分泌 glucagon) 及一連串相關組織及器官的錯綜複雜反應機制來調節，如肝、腸(分泌 incretins；腸促胰液素 包括Glucose-dependent insulinotropic polypeptide 簡稱GIP, 葡萄糖依賴性促胰島素多, 及 Glucagon-like peptide-1、簡稱GLP-1,胰高血糖素樣-1)7 、骨骼肌(skeletal muscle) 、 脂肪組織(adipose tissue) 、腦及腎臟3,8。血糖是細胞能量的基本來源，一般由儲存於肝臟的糖原(glucogen) 經酵素(glucose-1-phsphatase) 分解而來，或簡接由肌肉經中間代謝物生成的。而人所有能源的儲存是由吃進的食物經消化、吸收，通過腸道管壁的葡萄糖來補充，再分佈、提供各種組織去使用。這外來的葡萄糖約30% 由肝吸收，70%進入循環系統，其中的20%又被肝提取，20%被腦吸收，40% 進入骨骼肌，剩下的20% 分佈於腎臟、脂肪組織、及紅血球。人體在禁食或餐後空腹期，使用消耗掉的的所有血糖中，腦約用掉50% ，另外的25% 由肝及胃腸組織 (splanchnic area) 消耗，剩下的25% 則由胰島素依賴性的組織 (insulin-dependent tissue)；如肌肉及脂肪組織 3 消耗掉。而人體內生的血糖85%是由肝臟產生的。其中一半是由糖原(glycogen) 經糖原分解機制 (glycogenolysis) 而成，另一半是由糖異生機制(gluconeogenesis)產生葡萄糖。剩餘約15%的葡萄糖則在腎臟，由糖異生的機制產生3。人體一吃進葡萄糖，血液中血糖一增高、就激發胰島素的釋出、隨即引起胃腸道、骨骷肌肉、脂肪組織吸收葡萄糖，並抑住胰高血糖(glucagon)的分泌，減少內生性葡萄糖(主耍來自肝臟)的產生。正常血糖是65-99 mg/dL，即使吃進高糖份的食物、血糖很少超過140 mg/dL。這是由特殊荷爾蒙如insulin ，glucagon，incretins，amylin 等，和中樞及周圍神經系統再加上各種細胞和組織如腦,胃腸,腎臟,骨骷肌肉及脂肪組織等的參與來調節及維護。

胰臟中胰島的β-cells分泌 insulin而 α-cells則分泌 glucagon。insulin是一種抗脂肪分解的荷爾蒙,可加速輸送葡萄糖到對insulin敏感的細胞以及利用糖原機制(glycogenesis)促進葡萄糖轉化為糖原(glycogen) ，以及借脂化機制(lipogenesis)轉化葡萄糖成脂肪來減低血糖濃度。而glucagon則會對人體低血糖(hypoglycemia) 及低濃度血糖反應而加速利用糖原機制(glycogenesis) 及糖異生機制(gluconeogenesis) 制造葡萄糖。另外，amylin (伴隨 insulin產生) 會降低 對餐後分泌的glucagon(胰高血糖素)而減少血糖，亦有減緩胃的排空食物作用。小腸的內分泌細胞分沁GIP及GLP-1，皆是葡萄糖依賴性促胰島素的荷爾蒙，低血糖時它們並不存在。它們是伴隨食物進入胃腸而產生的，然後活化在β-cells的某些Ｇ蛋白受體而幫助促進分泌insulin。再則，葡萄糖本身不容易通過細胞膜，需耍insulin及一種輸送蛋白 (GLUTs)1,9-11 的幫助，共 約12 種，它們在傾油性細胞膜、形成通水孔讓葡萄糖自由出入1,2。而在脂肪組織、肌肉及心肌組織中，GLUT4是主要輸送蛋白，但需要依賴insulin來輸送葡萄糖。而GLUT1, 2, 3 和 8等輸送蛋白不需依靠insulin 的助力,主要在肝及腦作用,輸送葡萄糖。葡萄糖進入細胞,被葡萄糖激脢(glucokinase)磷酸化後,不能再到細胞外而被分解產生能量或轉化成糖原而儲存在肝臟(圖:Metabolism of carbohydrate, 碳水化合物的代謝) 。

肌肉是所有被各種組織攝取的葡萄糖的主耍來源，約佔 >80%，它把葡萄糖立即以能源用掉或儲存為糖原(glycogen)但需要insulin來活化糖原合成酵素(glycogen synthase) 來轉化葡萄糖成糖原(glycogen) 。而脂肪組織雖只攝取2-5%的葡萄糖,但它的重要性，是能調節由三酸肝油脂(triglyceride) 釋放出來的脂肪酸(free fatty acid) ，用糖異生機制(gluconeogenesis) 來 製造葡萄糖，從而影嚮肌肉及肝臟對insulin的敏感性、來維護身體血糖的動態平衡(homeostasis) 。

肝臟並不需要insulin來促進葡萄糖的攝取，但需要insulin來調解葡萄糖的產量。如血糖低, 肝就借用糖原分解機制(glycogenolysis) 及糖異生機制(gluconeogenesis)增產葡萄糖。糖原分解機制 是將糖原經葡萄糖-6-磷酸 (glucose-6-phophatase) 先分解成葡萄糖-6 - 磷酸 (glucose-6-phophate) ﹔而再經糖酵解(glycolysis)分解為丙酮酸,乳酸,甘油,氨基酸 (pyruvate, lactate, glycerol, amino acids) 後產生需要的能量。相反的，糖異生機制(gluconeogenesis)是將丙酮酸,乳酸,甘油,氨基酸 等先合成葡萄糖-6 - 磷酸 (glucose-6-phophate) 再經磷酸分解為葡萄糖。另外insulin會幫助肝臟將攝取的葡萄糖轉化為糖原(glucogen)儲存起來。

腦是只會攝取葡萄糖來消耗,應付它需要的能源,血糖過低,腦會失去意識,缺氧而死。

腎臟在血糖的動態平衡的重要功能己被認知12。腎臟可借用糖原分解機制(glycogenolysis) 及 糖異生機制 (gluconeogenesis) 產生的葡萄糖釋出到循環系統，也從循環系統攝取葡萄糖來應付它自己的需要。腎臟消耗葡萄糖主要在腎髓質(kidney medulla) 。 它能攝取磷化葡萄糖後，借糖酵解(glycolysis) 機制將其分解、釋放能量或用葡萄糖借糖原合成機制(glycogenesis) 製造,儲存糖原。而皮質(kidney cortex) 無法磷化葡萄糖,轉化成糖原，但能借糖異生機制合成葡萄糖並將其釋出到循環系統。人體在禁食狀態釋出葡萄糖到循環系統，約有50%是以糖異生機制合成的，而其中的40%又來自腎臟的供應，可見腎和肝在第二型糖尿病的過多血糖、扮演同樣重要角色。血糖過量也是與餐後缺少胰島素的分泌與胰島素對抗(insulin resistance),也與糖異生機制有很大關連，比如在禁食狀態，或體內有很多可利用的資源如丙酮酸,乳酸,脂肪酸,三酸甘油脂，或從糖原分解來製造葡萄糖。最重要的是它會從它的近端管 (proximal tube) 把己排出到尿中的葡萄糖過濾，再吸收回來。而腎小球(glomerulus)的過濾負荷量(filtered load) 是以血糖濃度乘上腎小球的過濾率(glomerulus filtration rate, GFR), 既 plasma glucose x GFR 。 假設正常的大人的GFR平均是每分鍾過濾 125 cc (125 dL/min)，而血糖濃度是每 cc含 1 mg (1 mg/dl) 那麼過濾負荷量是 125 dL/min x 1 mg/ dL= 125 mg/min。 正常從尿中葡萄糖最高再吸收量 (Tm glucose) 大約每分鐘 375 mg。超過此值糖尿就出現。約相當於血糖濃度超過約180 mg/dL的界限值，過多的葡萄糖就被排到尿中。但是血糖濃度雖低，可是腎小球過度過瀘也會導致糖尿，比如妊娠婦女常發生糖尿病。尿中葡萄糖在腎臟的再吸收及排除與轉運蛋白(sodium glucose cotransporters, SGLTs) 的參與有很大關鍵。90% 在近端管 (proximal tube) 的再吸收與SGLT2的轉運蛋白有關，另外在較遠管道(S3 of proximal Tube) 剩下10%的再吸收則由SGLT1 的轉運蛋白負責。顯然這些轉運蛋白參與血糖的動態平衡是很重要的。

糖尿病治療藥物及新的發展14
治療糖尿病的藥物可說是從血糖在人體內的動態平衡研發出來的，比如胰島素，擬胰島素，增進胰臟釋出胰島素，葡萄糖依賴性促胰島素多 (glucose-dependent insulinotropic polypeptide)等類 。目前因發現轉運蛋白(sodium glucose cotransporters, SGLTs)在腎臟的葡萄糖動態平衡有重要調節功能，而正在發展轉運蛋白(sodium-coupled glucose cotransporters, SGLTs)抑制劑以嘉惠病患。

1.Insulins (胰島素類)

2.Sulfonylureas(磺類)-如 glipizide, glimepiride, 降低A1c 約1-2%；這種磺類老藥物會增加胰臟釋出胰島素，這類藥跟細胞一旦結合，可以阻止鉀離子進入細胞產生去極化(depolarization) ,打開一道柵極電壓鈣離子門,讓鈣離子進細胞而釋出胰島素。長期服用這類的藥亦可減低血中胰高血糖素(glucagon)濃度,也可能產生過低血糖。

3. Meglitinides or glinides (格列奈類)-如 repaglinide, nateglinide，降低A1c 約1-2%；跟磺類相同,它們是在細胞與 ATP依賴性鉀離子通道(ATP-dependent K+ channel)結合而生作用。

4.α-Glycosidase Inhibitors (糖抑製劑)-如 acabose, 降低A1c 約0.5-1%; 這類藥減低多糖體(polysaccharide)在小腸近端的消化率因此降低餐後葡萄糖濃度而不引起過低血糖。
5. Thiazolidinediones (TZDs, or Glitazons，唑烷二酮類)- 如 Actos(pioglitazone),降低A1c 約1-2%；這類藥不會刺激胰島素的分泌但會刺激過氧化物體增殖(peroxisome proliferator), 活化 PPAR-gamma 受體,減少胰島素對抗,增加胰島素敏感性,促進葡萄糖的攝取及利用。

6. Biguanide (雙胍類)- 如 Metformin (Glucophage), 降低A1c 約1-2%；它的藥理作用是減少葡萄糖在肝臟的產量及在小腸的吸收,增加對胰島素的敏感性。

新及新興治療法 (New and emerging therapy)14
7.Amylin Agonist (Amylinomimetics)- 如 Pramlintide (普蘭林),降低A1c 約 0.5-1%；β cells每釋出10分子的胰島素，就有一分子的 amylin。 Pramlintide是將 amylin構造式 修改後、以人工合成的。它會活化amylin 受體,減低胰高血糖素(glucagon)的分泌及胃內食物的排空、增加果腹的感覺。

8. DPP-4 (dipeptidyl peptidase-4, 二基) Inhibitors9-如 sitaglipin,vildaglipin, saxaglipin & DPP-4 resistant GLP-1 analogues (又稱 GLP-1 receptor agonists，GLP-1 受體激動劑) ，降低A1c 約0.5-1% ; 如 exenatide, liraglutide- DPP-4是一種會分解 incretin (GIP及GLP-1) 的酵素。而DPP-4 抑制劑可以阻止GLP-1 及 GIP分解，因此增加胰島素的分泌、減低胰高血糖素的濃度、減低餐後葡萄糖的升高。

9. SGLT (轉運蛋白抑制劑，inhibitors of sodium-coupled glucose Inhibitos cotransporters)8,10- 如 Dapagliflozin (第＝級臨床實驗中)-SGLT促進腎臟的葡萄糖排出與再吸收。大約90% 的再吸收是由SGLT2作用的，而SGLT1則負責胃腸道及腎臟剩下10%葡萄糖的吸收。抑制尿液中葡萄糖的吸收是降低早期及後期糖尿病患血糖，A1c，及減肥的好方法。

糖尿病治療方針(DiabetesTherapeutic Guideline)15
正常血糖是65-110 mg/dL, 折合 HbA1c 是 <5.8%。血糖及HbA1c 的正常對應值如下表:

糖尿病的診斷與治療基本上是借 HbA1c (Glycated or glycosylated hemoglobin, 糖基化血紅蛋白) 及 plasma glucose ( mg/dL) 的數值做標準，有糖尿病者A1c > 6.5 或 FPG (fasting plasma glucose, 禁食後不攝取任何熱量至少8小時的血糖) > 126 mg/dL, 或葡萄糖耐性實驗 (Oral glucose tolerance test, OGTT, 既喝下75g本身不含水分的糖而後溶於水的糖水)2小時的血糖 > 200 mg/dL。而糖尿病前期(prediabetes) 的診斷, Fasting blood glucose 是 100 – 125 mg/dL, A1C 是 5.7 – 6.4%,OGTT 2 hour blood glucose 是 140 mg – 199 mg/dL。有高血糖症狀者(Hyperglycemia or hyperglycemic crisis) ,任何時間的血糖是 > 200mg/dL。但是仍有不少人的 A1c 與血糖的對應值是不成比例一樣的。我提供一些我在不同日期的HbA1c及glucose供參考：8.1-153 (6/08), 6.6-150 (12/08), 7.5-143 (9/09), 6.5-145 (12/12), 7.3-155 (4/13)。照理 glucose 153, A1c應是6.9，不是8.1。在2007年前我的A1c皆在7.0以下，所以沒吃過藥。間隔約半年突跳上8.4，我很驚訝。問醫師、他祇是照本宣科、開處方給我，開始吃藥。目前HbA1c 是用HPLC (high pressure Liquid Chromatography, 高壓液相色譜法) 來分析血漿中葡萄糖的平均值。而溶血性貧血症的人會降低糖基化血紅蛋白(Glycated hemoglobin) 因為紅血球的壽命短，所以A1c減低程度與貧血病情嚴重性有關。而紅血球細胞增多症(polycythemia) 或脾切除後(post-splenectomy) 的紅血球壽命較長所以A1c增加。我的紅血球比常人小、數目較多、紅血球的總表面積應該增多，β-hemoglobin 也應增多，附加上去的葡萄糖也應多，所以A1c也應增高？問題是治療糖尿病該以A1c值或血糖值為準，我關心的是，血糖 <154 mg/dL可以不吃藥嗎？我問過醫師、都沒答案。我認為餐後2小時或4小時的血糖值也會因所吃食物不同有關，如吃不易消化的肉、油脂類、油炸類、糯米飯等，或因觀看緊張電視，血糖會好幾小時降不下來，等完全消化或情緒緩和後、才會開始下降，所以不用驚慌。睡前禁食後的血糖超過8小仍可能升高，因為腎臟仍會借用糖異生機制制造葡萄糖。做夢,頭昏,頭痛或輕微活動,會因消耗葡萄糖,而使血糖增產些。所以早上一清醒就量血糖最精確。City of Hope病人 的血糖臨界值(critical value) 是在任何時間血糖小於 < 50 mg/dL 或者大於 > 300 mg/dL (for serum) 。超出此值病人需要緊急治療。我值勤時接過病人電話,說她血糖>500 mg/dL 怎麼辦？我請她趕快去 Emergency Dept.

成人血糖的目標
已知降低A1c至 7%左右可以減少微血管(microvascular diseases)引發的糖尿病變，以及避免長期引發大血管病變(macrovascular diseases)，所以A1c< 7%是合理設定的目標。如果藥物治療可不引起低血糖及不良副作用，醫師建議一些病人要達到更嚴謹的A1c <6.5目標。這些合適的病患必須是糖尿病史短、壽命長、以及沒有顯著的心臟血管疾病的。美國糖尿病學會 (ADA = American Diabetes Asnsociation) 過去也設定 A1c <6.5的目標，但是藥物治療導至病人死於心臟疾病的增多，又改回A1c < 7.0。如果病人有低血糖的歷史，預期壽命短，有嚴重的大、小血管病變及廣泛合併症以及不易達到血糖目標的長期病人,A1c < 8% 也是適宜的。

高血糖的藥物治療概要 (Pharmacological therapy for hyperglycemia)15
如果對 Metformin 此藥沒有禁忌(contraindicated) 且有忍受性,可長期服用，它是治療糖尿病的首選。新診查出來的糖尿病人如有顯著的症狀或有很高的A1c，一開始就用胰島素，加或可不加其他藥物治療。如果使用一種非胰島素藥物超過3-6個月而沒達到A1c 的目標，則可加第二種口服，如胰高血糖素樣-1的受體激動藥物 (GLP-1 receptor agonist) 。由於第二類糖尿病會有進展的本性(progressive nature) ，最後得用胰島素治療。治療糖尿病也得以病患的接受為中心，應該考慮藥物的功效,費用,可能的副作用包括影響體重,合併症,低血糖風險,及病患的喜好。

低血糖 (Hypoglycemia sign and symptoms, < 70 mg/dL) 的跡象及症狀--可由肝炎、腎病、過量酒精、藥物副作用引發視力模糊、饑餓、頭暈、盜汗、皮膚刺痛感、皮膚蒼白、心悸、顫抖、抽搐等, 如不及時處理,腦會失去意識、缺氧而死亡。及時食用糖果,果汁(120 cc), 糖片劑 (15 g), 糖漿,蜂蜜,玉米糖漿(1大湯匙) ,葡萄乾 (2大湯匙) 或注射glucagon可緩解。

糖尿病管理的建議 (Recommendations for management of diabetes)12
1.糖尿病營養建議--每日攝取的食物應提供所需熱量1500-2000卡中, 碳水化合物約佔50%(45-65%),脂肪約30%(20-40%),而蛋白質約20%(15-20%)。而被攝取的蛋白質中50-60%會在3-4小時後變成葡萄糖。
2.體力活動與減重-減輕體重及增加運動的生活方式應可降低A1c 約1-2%。糖尿病患每周最少需要做中或強度的有氧活動三次，總共150分鍾。不要超過兩天不運動。
3.血脂異常篩查/脂質管理 (Dyslipidemia screen/lipid management)
糖尿病患每年至少要做一次的禁食後血脂譜(fasting lipid profile) 。低風險者的目標是LDL(低密度)cholesterol <100 mg/dL, HDL(高密度)cholesterol >50 mg/dL, 及三酸甘油脂 (triglyceride) <150mg/dL。目前心臟科醫師要求有心臟病史的病人將LDL降到75 mg/dL。
4.血壓的控制 (Hypertension/blood pressure control and treatment)-病患的血壓應控制在收縮壓 <140 mmHg, 最好是 <130 mmHg，尢其是年青人，而舒張壓是 <80 mmHg。血壓若>120/80者需改變生活方式來減低，>140/80者除減少鈉離子、增加鉀離子的食物吸收外、需佐以藥物治療。以血管緊張素轉化抑製劑(ACE inhibitor, acetylcholine esterase inhibitor) 或血管緊張素受體阻滯劑(ARB, acetylcholine angiotension receptor blocker,) 較佳,兩者可以互換使用治療。如果血壓 >160/90者，需用兩種以上藥物治療。服用ACE inhibitor, ARBs, 及利尿劑者、需檢查血清肌酸酐(serum creatinine)，估計腎小球濾過率,(estimated glomerular filtration rate, eFGR)。
5.視網膜病變篩檢 (Retinopathy screen)- 一有糖尿病就應做眼睛的散瞳及完整眼球檢查、然後每年檢查一次。優先控制血糖及血壓才能減低視網膜病變的進展。
6.腎病變篩查 (Nephropathy screening) -糖尿病患需優先控制血糖及血壓才能減低腎臟病變的進展，每年需做一次尿微量白蛋白(urine microalbumin)檢查。每年檢查血清肌酸酐，估計腎小球濾過率，以及評估慢性腎臟病變的程度(stage of chronic kidney disease, CKD) ，如果微量白蛋白超過 30-299 mg/day,或更高 > 300 mg/day, 推廌使用 ACE inhibitors 及ARBs 治療。
7. 神經系統病變篩檢(Neuropathy screening)-糖尿病患應做遠端對稱聚合性腎病變 (distalsymmetric polyneuropathy)及心血管自主神經病變(cardiovascular autonomic neuropathy)的檢查。
8. 抗血小板藥物 (Antiplatelet agents)-病患需考慮用 aspirn (75-162 mg/day) 防犯得心臟血管病的風險。有心臟病史的糖尿病患亦可用aspirin, 或 clopidogrel (75 mg) ，如有急性冠狀旦管病者，兩藥或可一齊用。
9. 免疫(Immunization)-糖尿病患(年齡大於6個月)每年得注射流行性感冒疫苗。年齡大於2歲者每年得注射多醣性肺炎疫苗(pneumococal polysaccharide vaccine) ，年齡小於65歲而打過此疫苗己經超過5年者應該追加再打一劑。
10. 停止吸煙(Smoking cessation)-應該停止吸煙以免影響、弱化心肺功能、引發病變。

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